Companiile de asigurări de sănătate Medicare Advantage critică o propunere guvernamentală care ar menține ratele de rambursare pentru anul viitor la un nivel constant, în timp ce efectuează alte modificări de plată. Potrivit npr.org, unii experți în politică sanitară afirmă că planul ar putea contribui la reducerea a miliarde de dolari în supraprețuri care au fost comune în program de mai bine de un deceniu.
👉 Guvernul intenționează să limiteze creșterea ratelor și revizuirile de fișe medicale
Pe 26 ianuarie, oficialii din cadrul Centrelor pentru Medicare și Medicaid (CMS) au anunțat planurile de a crește ratele plătite companiilor de sănătate cu mai puțin de o zecime de procent pentru 2027, o sumă mult mai mică decât se aștepta industria. Unele dintre cele mai mari companii listate la bursă, cum ar fi UnitedHealth Group și Humana, și-au văzut acțiunile prăbușindu-se ca urmare a acestui anunț, în timp ce grupurile din industrie au amenințat că persoanele de 65 de ani și mai în vârstă ar putea vedea reduceri ale serviciilor dacă guvernul nu contribuie cu mai mulți bani.
În cadrul Medicare Advantage, guvernul federal plătește companiilor de asigurări private pentru a gestiona îngrijirea medicală a persoanelor de 65 de ani și mai în vârstă sau a celor cu dizabilități. Un alt aspect mai puțin observat în tumultul legat de rate este că CMS a propus, de asemenea, restricționarea planurilor de a efectua ceea ce se numește „revizuiri ale fișelor medicale” ale clienților săi. Aceste revizuiri pot duce la noi diagnostice medicale, uneori incluzând condiții pe care pacienții nu le-au solicitat chiar medicilor lor, ceea ce crește plățile guvernamentale către planurile Medicare Advantage. Practica a fost criticată de auditorii guvernamentali timp de mai bine de un deceniu, aceștia afirmând că a generat miliarde de dolari în plăți excesive către planurile de sănătate.
👉 Departamentul de Justiție acționează împotriva practicilor incorecte în Medicare Advantage
În această lună, Departamentul de Justiție a anunțat un acord record de 556 de milioane de dolari cu sistemul de sănătate nonprofit Kaiser Permanente, având ca obiect acuzații că compania a adăugat aproximativ o jumătate de milion de diagnostice în fișele pacienților Advantage între 2009 și 2018, generând aproximativ 1 miliard de dolari în plăți necorespunzătoare. Kaiser Permanente nu a recunoscut nicio vină în cadrul acordului.
„Cred că administrația este serioasă în privința combaterii plăților excesive”, a spus Spencer Perlman, un analist de politică în domeniul sănătății din Bethesda, Maryland. Perlman a menționat că, deși administrația Trump sprijină puternic Medicare Advantage, oficialii sunt „preocupați” de planurile care obțin profituri nejustificate prin utilizarea revizuirilor de fișe medicale pentru a solicita guvernului plăți pentru condiții medicale chiar și atunci când nu a fost oferit niciun tratament.
Într-un comunicat de presă, administratorul CMS, Mehmet Oz, a declarat că restricționarea acestei practici ar asigura plăți mai precise către planuri, în timp ce „protejează contribuabilii de cheltuieli inutile care nu sunt orientate spre satisfacerea nevoilor reale de sănătate”. „Aceste politici de plată propuse au scopul de a asigura o funcționare mai bună a Medicare Advantage pentru persoanele pe care le deservim”, a adăugat Oz.
Richard Kronick, fost cercetător federal în politică sănătară și profesor la Universitatea California, San Diego, a apreciat propunerea ca fiind „cel puțin un semn ușor încurajator”, deși el a spus că bănuiește că planurile de sănătate ar putea găsi în cele din urmă o modalitate de a o ocoli. Kronick a susținut că mutarea vârstnicilor în planuri Medicare Advantage a costat contribuabilii zeci de miliarde de dolari mai mult decât menținerea acestora în programul Medicare gestionat de guvern, din cauza exceselor de codare medicală.
Pachetul de asigurări s-a extins considerabil în ultimii ani și acum înscrie aproximativ 34 de milioane de membri, ceea ce reprezintă mai mult de jumătate dintre persoanele eligibile pentru Medicare. David Meyers, profesor asociat la Școala de Sănătate Publică a Universității Brown, a declarat că restricția propusă asupra revizuirilor fișelor medicale este „un pas în direcția corectă”. „Cred că administrația a transmis foarte clar că dorește să reducă ineficiențele”, a spus el.
Protestele din partea industriei, care sunt în principal îndreptate împotriva propunerii de a menține esențial rata de plată pentru Medicare Advantage constantă, au fost rapide și puternice. „Dacă această propunere va fi finalizată, ar putea duce la reduceri ale beneficiilor și costuri mai mari pentru 35 de milioane de seniori și persoane cu dizabilități atunci când își vor reînnoi acoperirea Medicare Advantage în octombrie 2026”, a declarat Chris Bond, purtător de cuvânt pentru AHIP, fost cunoscut sub numele de America's Health Insurance Plans.
CMS acceptă comentarii publice pe marginea propunerii și afirmă că va emite o decizie finală cu privire la ratele de plată și alte prevederi până la începutul lunii aprilie. Meyers a spus că planurile de sănătate susțin adesea că vor fi nevoite să reducă beneficiile atunci când nu sunt mulțumite de plățile CMS. Dar acest lucru se întâmplă rar, a spus el. „Planurile pot încă să facă profit”, a explicat el. „Acestea sunt în mare parte foarte profitabile, doar că nu atât de profitabile precum se așteptau acționarii.” Guvernul plătește planurile Medicare Advantage rate mai mari pentru a acoperi pacienții mai bolnavi. Cu toate acestea, pe parcursul ultimului deceniu, zeci de acțiuni în justiție din partea whistleblower-ilor, auditurile guvernamentale și alte investigații au susținut că planurile de sănătate exagerează cât de bolnavi sunt clienții lor pentru a obține plăți pe care nu le merită, o tactică cunoscută în industrie sub numele de „upcoding”. Multe planuri de sănătate Medicare Advantage au angajat consultanți în domeniul codării medicale și analizelor pentru a revizui fișele medicale ale pacienților pentru a găsi noi diagnostice pe care apoi le facturează guvernului.
Regulile Medicare impun ca planurile de sănătate să documenteze — și să trateze — toate condițiile medicale pentru care facturează. Cu toate acestea, auditurile federale au arătat de ani de zile că practicile de facturare ale multor planuri de sănătate nu rezistă examinării. Un raport din decembrie 2019 efectuat de inspectorul general al Departamentului de Sănătate și Servicii Umane a constatat că planurile de sănătate „aproape întotdeauna” utilizau revizuirile de fișe pentru a adăuga, mai degrabă decât a șterge, diagnostice. „Peste 99 la sută din revizuirile fișelor în analiza noastră au adăugat diagnostice”, au spus anchetatorii. Raportul a constatat că diagnosticele raportate doar în revizuirile fișelor — și nu în niciun registru de servicii — au generat estimativ 6,7 miliarde de dolari în plăți pentru 2017.
Propunerea de săptămâna aceasta nu este prima dată când CMS încearcă să reducă revizuirile fișelor. În ianuarie 2014, oficiali federali au redactat un plan pentru a restricționa practica, doar pentru a se retrage brusc câteva luni mai târziu, în urma a ceea ce un oficial al agenției a descris ca fiind un „război” din partea industriei. Industria asigurărilor de sănătate s-a bazat de ani de zile pe lobby agresiv și campanii de PR pentru a lupta împotriva eforturilor de a reduce plățile excesive sau, în alt mod, de a reduce costurile pentru contribuabilii la Medicare Advantage. Ce se va întâmpla de data aceasta va spune multe despre seriozitatea administrației Trump în privința combaterii practicilor de plată controversate și de lungă durată din program.
Perlman, analistul de politică, a declarat că este „destul de comun” ca CMS să facă un pas înapoi parțial atunci când se confruntă cu opoziția din partea industriei, cum ar fi prin implementarea treptată a modificărilor pe parcursul mai multor ani pentru a atenua impactul acestora asupra planurilor de sănătate. David Lipschutz, avocat la Centrul pentru Advocacy Medicare, o firmă de avocatură nonprofit pentru interes public, a declarat că finalizarea propunerii de revizuire a fișelor ar reprezenta „un pas semnificativ spre reducerea plăților excesive către planurile Medicare Advantage.” Dar în trecut, a spus el, chiar și o modificare minoră a plăților Advantage a dus industria să protesteze că „cerul va cădea în urma acesteia, și propunerea este de obicei abandonată.” „Este greu de spus în acest stadiu cum se va desfășura”, a adăugat Lipschutz.
KFF Health News este o redacție națională care produce jurnalism aprofundat despre problemele de sănătate și este unul dintre programele de bază ale KFF.
